2019年12月份，正在鐵路負責施工人員被高鐵撞軋身亡，悲劇造成的直接因素竟然是車間負責人在微信群發出“推遲作業”指令后，并沒有對作業班命令恢復進行確認，造成“指令漏傳”。人的大部分習慣均是后天養成，一旦成型就很難根治，這也是為什么安全管理工作者在日常管理中為什么總給基層人員留下“黑臉包公”的形象。如果形象受損能換來實實在在的安全環境，那這個黑臉包公還真得當。試想，如果該項事故能提前進行作業確定，過程中能形成指令傳達閉環，作業后能信息反饋，那這樣的事故就不可能發生。

信息利用微信群傳遞的方式并沒有錯，只是在用的過程中沒有進行制度規范，“群來群往”的毛病已經根深蒂固，“面對面”確認的管理機制形成了“真空”，從而造成了不可挽回的損失。小毛病得治，僅僅是“指令傳遞”環節，就必須延伸至更多的安全領域，比如高空作業、密閉空間作業、崗位日常操作，等等。其次，要按周期對已完成的作業進行反復核對，一旦發現信息傳遞疏漏嚴肅處理到個人，堅決不給隱患任何萌蘗發芽的機會。再次，要把日常檢查出的“小毛病”進行規整，并利用大型會議機會指名道姓開展批評，讓違規的人“臉紅”，讓懂規則的人吸取教訓。

醫理同管理，不止一場事故在告誡我們防“微”的重要性。就像醫術圣手扁鵲那樣觀人于微的人，仍然避免不了蔡桓公橫死，結果咽氣的時候悔之不及。所以，我們要時刻意識到根治“小毛病”的重要性，充分發揮群策群力作用，齊抓共管開展小毛病根治行動，地毯式排查各類隱患，不去計較過程的繁復，只求安全生產的終極目標，只有如此，我們才能保證扁鵲與蔡桓公的故事不會重演，員工生命安全得到保障。